N.
Al Consiglio Direttivo
ASSOCIAZIONE IMPRONTACAMUNA
Via Pasubio, n. 2
25128 Brescia
Il sottoscritto/a .................................................................................................................................
Nato/a a
...................................................................... , il
................................................................
residente a
............................ Cap.
in Via
Dichiara di conoscere lo statuto e CHIEDE di essere associato
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giugno 2003
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Brescia li
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Recapiti telefonici:
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e-mail
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Note: ......................................................................................................................................................................
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