N. ………

Al Consiglio Direttivo                                                                                        

ASSOCIAZIONE   IMPRONTACAMUNA                   

Via Pasubio, n. 2

25128 Brescia

 

                                                                                        

 

Il sottoscritto/a  .................................................................................................................................

 

Nato/a  a ...................................................................... , il ................................................................

 

 residente a ............................  Cap. …………  in Via ……………………………………………………

 

 

 

 

 

 

 

 Dichiara di conoscere  lo statuto e CHIEDE di essere associato in qualitΰ di SIMPATIZZANTE

 

Accetto il trattamento dei miei dati ai fini e per gli scopi dell'associazione ai sensi del D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003

 

 

 

 

 

Firma .............................................................................................................

 

 

 

 

Brescia li                .......................................................................................

 

Recapiti telefonici: .......................................................................................

 

 e-mail                   ..........................................................................................

 

 

 

 

Note: ......................................................................................................................................................................

 

.......................................................................................................................................................................

 

 

I presenti dati verranno utilizzati solo per fini istituzionali dell'associazione e

per comunicazioni interne necessarie allo svolgimento dell'attivitΰ.

 

 

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Questo modulo debitamente compilato puς essere inviato anche via fax al n. 0303700533